Hoja de Inscripción
Teléfono y/o Fax: Correo Electrónico:
Provincia:
Director(a):
Jefe de la Delegación:
Libro: Cien Problemas de Olimpiada B/. 5.00
(En letra imprenta o a máquina)
PRIMER NIVEL
APELLIDO |
NOMBRE |
CÉDULA |
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NIVEL INTERMEDIO
APELLIDO |
NOMBRE |
CÉDULA |
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NIVEL SUPERIOR
APELLIDO |
NOMBRE |
CÉDULA |
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Firma del Director(a)
Sello
Nota: Este formulario debe estar acompañado de una foto (tamaño carnet reciente), por participante.
Los cheques deberán hacerse a nombre de Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y Tecnología.