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Hoja de Inscripción

 

Centro Educativo: 

 

Teléfono y/o Fax:                                                       Correo Electrónico:  

Provincia: 

Director(a):

Jefe de la Delegación: 

 

Costo de Inscripción  por Centro Educativo B/.20.00

Libro: Cien Problemas de Olimpiada      B/.  5.00

 

 

PARTICIPANTES

(En letra imprenta o a máquina)

 

 

PRIMER NIVEL

APELLIDO

NOMBRE

CÉDULA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIVEL INTERMEDIO

APELLIDO

NOMBRE

CÉDULA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIVEL SUPERIOR

APELLIDO

NOMBRE

CÉDULA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________________

Firma del Director(a)

Sello

 

Nota: Este formulario debe estar acompañado de una foto (tamaño carnet reciente), por participante.

          Los cheques deberán hacerse a nombre de Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y Tecnología.